Nome
Idade
Altura
Peso atual
Objetivo Nutricional
Qual seu principal objetivo?
Perda de peso
Ganho de massa
Melhora no desempenho
Melhora na saúde geral
Outro
Histórico de saúde
Tem alguma doença diagnosticada? ( Ex: diabetes,hipertensão)
Usa medicamentos regularmente? Se sim, quais:
Ja realizou cirurgias? Se sim, quais e quando:
Possui alergias ou intolerâncias alimentares?
Como está sua saúde intestinal? ( Ex: prisão de ventre, diarreia )
Nível de estresse ( 1 a 10 )
Qualidade de sono ( 1 a 10 )
Horas de sono por noite:
Dificuldade para dormir ou acordar?
Histórico familiar
Diabetes
Hipertensão
Obesidade
Doenças cardíacas
Outro
Pratica atividades física ? Qual modalidade e quantas vezes na semana ?
Hábitos de vida
Fuma
Sim
Não
Consome bebidas alcoólicas
Sim
Não
Descreva um pouco sua rotina diária. ( Ex: acordo as 7h, trabalho, almoço 12h ... )
Hábitos alimentares
Como classifica sua alimentação atual?
Boa
Regular
Ruim
Quantas refeições faz por dia?
Costuma comer fora de casa? Se sim, com qual frequência:
Tem horários fixos para comer?
Quais alimentos consome com maior frequência? ( Ex: pão, tapioca, frango, etc )
Quais alimentos não gosta ou evita?
Evita alguma fruta?
Como é sua hidratação, quantos litros de água toma por dia?
1L
2L
3L
4L ou mais
Outras informações
3 Fotos para controle de evolução - Frente, lado ( de perfil com braços esticados para frente) e de costas.
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